Módulo 5: Introdução à saúde materna, neonatal e do lactente no contexto das redes de atenção à saúde
Unidade 7: Processo de comunicação e registro em saúde da mulher e da criança

Processo de comunicação e registro em saúde da mulher e da criança

Os registros de enfermagem como instrumento de comunicação

Dentro do campo do registro de informações, a anotação de enfermagem é um importante instrumento de comunicação. As anotações registradas pela equipe de enfermagem podem ser utilizadas para avaliação clínica do ser humano, como fonte de comunicação entre a equipe de profissionais, para questões administrativas ou éticas legais e para avaliação da qualidade da atuação da enfermagem, assim como um documento comprobatório das intervenções de enfermagem.

Entretanto, estudos realizados a partir das anotações de enfermagem mostram resultados nem sempre satisfatórios em relação à qualidade da assistência oferecida ao paciente, relatam que as anotações expressam, principalmente, o cumprimento das prescrições médicas e a execução das atividades de rotina do serviço, com conteúdos simples, incompletos, fragmentados e repetitivos (OCHOA-VIGO et al., 2001*). Por que será que isso acontece? Vamos refletir sobre isso!

* OCHOA-VIGO, Kattia; PACE, Ana Emilia; ROSSI, Lídia Aparecida and HAYASHIDA, Miyeko. Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem embasadas no processo de enfermagem. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2001, vol.35, n.4, pp. 390-398. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342001000400012.

Palavra do Profissional
Os registros de enfermagem precisam ter conteúdo científico, com consistência, significados, garantindo qualidade e fidedignidade. Evitar observações inconsistentes, ilegíveis e subjetivas, assim como falhas nos mecanismos de armazenamento dos prontuários, gerando dificuldades e desorganização para recuperar dados. Você deve zelar por registros adequados e frequentes no prontuário do cliente, que contribuam para a gestão do cuidado e para tomadas de decisão racionais e objetivas.

Observe na animação sobre alguns aspectos os quais o profissional deve estar atento durante a organização dos registros de enfermagem:

Palavra do Profissional
A partir dos pontos anteriormente explanados vamos desenvolver o conteúdo a fim de que você possa compreender melhor as especificidades relacionadas à comunicação e ao registro foco deste módulo: a mulher e a criança.

O processo de comunicação e registro em saúde da mulher

Partindo do ponto de vista estrutural das atividades do(a) enfermeiro(a) na área de saúde da mulher, precisamos refletir sobre os espaços nos quais esta clientela é encontrada e das implicações do sistema de comunicação e registro em cada um destes espaços.

Por um lado, temos a comunicação, que como apontada anteriormente, é uma ferramenta fundamental no cuidado em saúde. Sem comunicação verbal e escrita, muitas das informações seriam perdidas ao longo do processo de acompanhamento das mulheres, sendo elas gestantes ou não. Nesse contexto, os registros da enfermagem são fatores importantes no processo da sistematização da assistência desta clientela, esteja ela no âmbito hospitalar, ambulatorial ou nas unidades de atenção básica.

Cada intervenção de enfermagem executada junto à mulher precisa estar adequadamente descrita, fundamentada e com todos os elementos pertinentes ao foco, seja este o de uma consulta ginecológica, coleta de exames colpocitológicos ou nas primeiras consultas da puerpéra, entre outros. Os registros adequadamente efetuados resultam em encaminhamentos e fornecem subsídios para a avaliação do quadro clínico da mulher, bem como fundamentam o cuidado em saúde.

Outro aspecto significativo para o qual o(a) enfermeiro(a) precisa estar atento e que, cada vez mais, vem ganhando preponderância nos serviços da saúde está relacionado à utilização de sistemas de registro informatizados. Reis, Correia e Pereira (2011, p. 107) afirmam que “a eficiência do cuidado em saúde depende muito da tomada de decisões corretas baseadas em informação adequada e acessível”. Estes autores fazem referência aos sistemas eletrônicos de informação que permitem, de “um modo mais ágil e seguro que os tradicionais registros em papel”, o armazenamento, o compartilhamento e o gerenciamento de dados clínicos.

Os sistemas de registro informatizados vêm, cada vez mais, assumindo um papel relevante no cuidado em saúde, pois “não só a qualidade da documentação informatizada pode aprimorar o cuidado ao paciente, mas pode também facilitar a utilização de protocolos clínicos, pesquisa clínica e propiciar a geração de novos conhecimentos”. O registro eletrônico em saúde (Electronic Health Record – EHR), conhecido no Brasil como prontuário eletrônico do paciente (PEP), é um repositório de informações, mantidas eletronicamente, sobre o estado de saúde e de cuidados de saúde de um indivíduo durante toda sua vida, armazenado de modo a servir a múltiplos usuários legítimos (REIS, CORREIA E PEREIRA , 2010, p. 107).

* REIS, Z.N.; CORREIA, R.J.; PEREIRA, A. C. Sistemas eletrônicos de informação na assistência e pesquisa em saúde da mulher: para quando um maior envolvimento dos profissionais de saúde? Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 2011, vol.33, n.3, pp. 107-110. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v33n3/a01v33n3.pdf.

Os registros efetuados nesta modalidade podem ser estruturados em função do tempo, do tipo de problemas, da natureza da informação e pela combinação destes três elementos. Para Reis, Correia e Pereira (2010, p. 107*),
[...] ao serem adicionadas a eles ferramentas de gerenciamento de dados, tais como elementos de captação, processamento e análise de dados e utilizando software especificamente desenhado e testado, os PEP podem ser integrados e organizados em Sistemas Eletrônicos Informatizados em Saúde (SEIS), os quais têm se tornado componentes cada vez mais importantes no cuidado em saúde

Dependendo da instituição, a sistematização da assistência pode estar estruturada em algum referencial teórico de enfermagem, exigindo, muitas vezes, a composição do diagnóstico de enfermagem. A etapa que se segue ao diagnóstico é a do planejamento das ações e dos resultados esperados a fim de corrigir, evitar ou minimizar os problemas. A etapa posterior é a de avaliação da assistência prestada. A classificação dos resultados pode estar estruturada em padrões internacionais de enfermagem como as da NIC (Classificação de resultados esperados em enfermagem).

A NIC, em 2004 já possuía 7 domínios, 30 classes, 486 intervenções e mais de 12.000 atividades que serão relacionadas com o cliente em questão. Estas intervenções propostas pela NIC são baseadas na NANDA. Cada uma possui um título, uma definição no qual se refere ao seu conteúdo, e depois as atividades para cada uma delas, a fim de atender ao planejamento do cuidado individual a ser executado pelo Enfermeiro ou pelo Técnico em enfermagem (TANNURE, 2008*).

* TANNURE, C. M.; GONÇALVES, P. M. A SAE: sistematização e assistência de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

Palavra do Profissional
Diante desse quadro, o(a) enfermeiro(a) precisa estar atento às formas de registro a fim de comunicar, do ponto de vista escrito, as informações sobre a saúde da mulher e suas intercorrências. De igual forma, no que se refere à comunicação com a paciente, o profissional precisa estar atento ao grau de entendimento da mulher sobre a sua situação, inserindo gradativamente informações, orientações, condutas e validando-as para averiguar o grau de apreensão sobre o que lhe foi falado. Para promover saúde precisamos nos valer de ferramentas que nos permitam total compreensão do cliente em seu contexto socioeconômico e cultural..