Módulo 5: Classificação de Risco e Acolhimento
Unidade 3: Classificação de Risco conforme o Sistema de Triagem de Manchester

Método de Classificação de Risco
Prioridade Clínica

O Método de Triagem

O protocolo de Manchester estabeleceu 52 problemas pertinentes para a triagem e, dentre eles, para o paciente adulto, destacamos alguns como: agressão, asma, catástrofe (avaliação primária e secundária); cefaléia, comportamento estranho, convulsões, corpo estranho, diabetes, dispnéia, doença mental, DST, dor abdominal, dor cervical, dor lombar, dor torácica, embriaguez aparente, estado de inconsciência, exposição a produtos químicos, feridas, grande traumatismo, gravidez, hemorragia gastrointestinal (GI), hemorragia vaginal, indisposição no adulto, infecções locais e abscessos, lesão toraco-abdominal, mordeduras e picadas, problemas estomatológicos, nasais, nos membros, oftalmológicos, ouvidos, urinários; quedas; queimaduras profundas e superficiais; superdosagem ou envenenamento; TCE e vômitos (FREITAS, 1997*).
Na coleta e análise das informações o destaque é para os discriminadores que são fatores que fazem a seleção dos pacientes, de modo a permitir a sua inclusão em uma das cinco prioridades clínicas. Estes Discriminadores podem ser gerais ou específicos. Clique aqui para acessar os Discriminadores específicos. (FREITAS, 1997*).

* FREITAS, P.. Triagem no serviço de urgência/emergência: grupo de triagem de Manchester. Portugal: Grupo Português de Triagem – BMJ-Publishing Group, 1997. 154p.

Os discriminadores gerais se aplicam a todos os pacientes, independentemente da condição que apresentam e surgem repetidamente ao longo dos fluxogramas. Os discriminadores específicos nos remetem aos casos individuais ou a pequenos grupos de apresentações e tendem a se relacionar com características-chave de condições particulares. Ex: Dor aguda é um discriminador geral, dor pré-cordial e dor pleurítica são discriminadores específicos.

Os discriminadores gerais são: risco de morte; dor; hemorragia; nível de consciência; temperatura e agravamento. Segundo Freitas (1997*), os discriminadores gerais são uma característica recorrente dos fluxogramas e, por essa razão, precisamos entender cada um deles detalhadamente a fim de termos uma boa compreensão do método de triagem. Acompanhe na animação os detalhes de cada um:

* FREITAS, P.. Triagem no serviço de urgência/emergência: grupo de triagem de Manchester. Portugal: Grupo Português de Triagem – BMJ-Publishing Group, 1997. 154p.

Risco de morte
Este discriminador reconhece que qualquer perda ou ameaça das funções vitais (vias aéreas, respiração e circulação) coloca o paciente no primeiro grupo de prioridades. Detalhado no fluxograma apresentado na sequência desta seção.
Dor
Todas as avaliações de triagem devem incluir uma avaliação da dor. A dor severa indica uma dor intolerável – significativa e insuportável. Qualquer paciente com grau de dor inferior a esta deve, por exclusão - salvo se existirem outros discriminadores que sugiram maior gravidade - no mínimo, ser colocado na prioridade pouco urgente e não na prioridade não urgente.
Para aprofundar seus conhecimentos sobre o processo de avaliação da dor na triagem com destaque especial para a técnica de avaliação e os instrumentos existentes, sugere-se que você consulte os seguintes sites:

• Simbidor - Arquivos do 8º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor. Disponível em: www.simbidor.com.br/publicacoes/arquivos_simbidor _2007.pdf.
• Dor na Emergência, 2010. Disponível em: www.dor.org.br/profissionais/pdf/fasc_dor_na_emergencia.pdf.
• Portal da Sociedade Brasileira para os estudos da dor. Disponível em: www.dor.org.br.
Hemorragia
A hemorragia apresenta-se de várias formas, principalmente, mas não exclusivamente, na que envolve traumatismo. Os discriminadores de traumatismo são: exsanguinante, grande hemorragia incontrolável ou pequena hemorragia incontrolável. A tentativa de controlar com sucesso a hemorragia por compressão determina a gravidade da mesma. De modo geral, uma hemorragia contínua tem maior prioridade clínica. Uma hemorragia que não é controlada pela aplicação de pressão direta constante e que continua a sangrar abundantemente ou ensopa rapidamente compressas ou chumaços grandes é descrita como grande hemorragia incontrolável, enquanto que uma hemorragia que continua a sangrar ligeiramente ou intermitentemente é descrita como pequena hemorragia incontrolável. Qualquer hemorragia por menor que seja, deverá - salvo se existirem outros discriminadores que conduzam a uma maior prioridade clínica – merecer, pelo menos, a prioridade urgente.
Consciência
O nível de inconsciência é analisado separadamente para adultos e crianças. Nos adultos apenas os pacientes em estado de mal epilético são sempre colocados na categoria de intervenção emergente (vermelho). Os pacientes adultos com grau de consciência alterado (apenas respondem a voz ou a dor pela ECG, ou que não respondem) são incluídos na categoria de muito urgentes. Todos os pacientes com história de alteração do nível de consciência devem ser colocados na categoria urgente.
Temperatura (T)
Se o paciente estiver muito quente, com T = ou > de 41ºC, deve receber a categoria muito urgente (laranja); se estiver quente, com T entre 38,5 a 40,9 ºC, deve receber a categoria urgente (amarelo) e, se apresentar a temperatura em torno de 37,5 a 38,4 ºC (febrícula/subfebril), deve receber a categoria pouco urgente (verde). Procure sempre verificar a temperatura timpânica por ser rápida e mais exata.
Agravamento
Para esta avaliação é determinado o tempo de instalação de um problema como forma de enquadrar temporalmente o aparecimento da situação. Assim, avalie se o problema é recente. Se é ou não uma lesão ou ferimento recente, pois um tempo relativamente longo de existência de um problema pode ser incluído na prioridade não urgente sem risco clínico.

Para podermos entender os discriminadores gerais e os específicos mais comuns, independentemente da condição apresentada, o fluxograma a seguir descreve resumidamente os discriminadores gerais, analise os detalhes:


Fonte: FREITAS, P..Triagem no Serviço de Urgência/emergência: Grupo de Triagem de Manchester. Portugal: Grupo Português de Triagem – BMJ-Publishing Group 1997- 154p

Exemplo prático

Vamos aplicar o que aprendemos em uma situação real?

Imagine que você está recebendo um paciente masculino, de 22 anos, vítima de acidente de carro em sua unidade. A informação que você tem é de que se trata de um caso de grande traumatismo. Esta unidade pode ser primária de saúde, uma unidade de pronto atendimento, ou uma unidade hospitalar. Quais serão então os passos da avaliação deste paciente?
Vamos ver como isso se processa no fluxograma a seguir:


Fonte: FREITAS,P.Triagem no Serviço de Urgência/emergência: Grupo de Triagem de Manchester. Portugal: Grupo Português de Triagem – BMJ-Publishing Group 1997- 154p

Observe que, ao negar todos esses discriminadores, ele fica com o discriminador amarelo.

Vamos ver agora uma explicação deste fluxograma com os discriminadores específicos para o grande traumatismo. Não deixe de consultar os discriminadores para obter ajuda nessa avaliação.

Notas do grande traumatismo: A maior parte dos profissionais de saúde sabe o que está implicado para a saúde do paciente após um grande traumatismo. A atuação desses profissionais não pode ser baseada apenas nas lesões que o paciente apresenta. Os discriminadores gerais incluídos foram: risco de morte ou para a vida, hemorragia, grau de consciência e dor. Os específicos foram utilizados para assegurar que seja atribuída uma prioridade suficientemente alta aos pacientes com um mecanismo de traumatismo maior e, para que aqueles com doença médica preexistente e/ou desenvolvimento de novos sinais neurológicos sejam reconhecidos em tempo correto (FREITAS, 1997*)

* FREITAS, P.. Triagem no serviço de urgência/emergência: grupo de triagem de Manchester. Portugal: Grupo Português de Triagem – BMJ-Publishing Group, 1997. 154p.

Aplicando os discriminadores

Veja na animação como se procede na aplicação de discriminadores específicos de acordo com o Grupo de Triagem Português – Portugal 1996.

Dispnéia aguda
Dificuldade respiratória que se desenvolve subitamente, ou uma repetida exacerbação de dispnéia crônica.
História clínica significativa
Qualquer situação clínica pré-existente que requer medicação contínua ou outros cuidados.
História de perda de consciência
Pode haver uma testemunha de confiança que possa afirmar se o paciente esteve inconsciente (e por quanto tempo). Caso contrário, se o paciente não for capaz de se recordar do acidente devemos assumir que ele esteve inconsciente.
História significativa de incidente
Fatores significativos incluem: quedas de alturas, ejeção de veículos, morte de ocupantes e outras vítimas do acidente e a deformação significativa de um veículo.
Mecanismo de lesão
São significativas as lesões penetrantes (facadas ou tiros) e as lesões com elevada transferência de energia, tais como quedas de alturas e acidentes de tráfego em alta velocidade (>60Km/h).
Novos sintomas/sinais neurológicos
Pode incluir atenção ou perda de sensibilidade, enfraquecimento dos membros (transitória ou permanente) ou alterações no funcionamento da bexiga ou do intestino (incontinência).
Reavaliar
Se não houver a certeza quanto à existência de grande traumatismo, é necessário reavaliar e pesquisar mais uma vez antes de reclassificar.

A triagem de Manchester não é um processo difícil, pelo contrário, ela norteia a tomada de decisão para o estabelecimento de uma prioridade clínica.

Assim, dentre os requisitos para se executá-la adequadamente ressaltamos: o critério clínico, a metodologia reproduzível, uma nomenclatura comum, as definições comuns, um programa permanente de formação e atualização, auditoria e acompanhamento.

Bons estudos!