Intercorrências obstétricas (Distócias)

Como sabemos o nascimento, apesar de ser considerado um processo natural e fisiológico, está sujeito a intercorrências. O enfermeiro deve estar preparado para uma avaliação continuada do processo de parto e nascimento. É imprescindível estar preparado para reconhecer e classificar os riscos materno-fetal e neonatal deste período para adequada condução e encaminhamentos zelando pela saúde e bem-estar do binômio mãe e filho em um momento de grande importância na vida de ambos.

Quando o parto transcorre com alguma anormalidade denominamos este parto como distócico. A palavra distócia tem origem inglesa e significa perturbação ou dificuldade do parto (dis= perturbação/dificuldade; tokos= parto). Nestes casos, as distócias são determinadas por fatores que podem acelerar ou retardar o parto; podem ser decorrentes de um fator ou de fatores associados. Entre estes estão os uterinos, os pélvicos, os placentários, os fetais, os de líquido amniótico ou os de cordão umbilical.

A mortalidade e morbidade materna estão estreitamente ligadas às distócias e aos sangramentos da segunda metade de gestação, durante o processo de parto. As quatro principais causas de morte materna são: Hipertensão materna, hemorragias, infecção puerperal e complicações do aborto. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2007), 98% das mortes maternas poderiam ser evitadas e a qualidade da assistência prestada tem um grande impacto na diminuição de mortes evitáveis.

Distócia funcional

Este termo refere-se à disfunção das contrações uterinas impedindo a progressão do trabalho de parto que é determinada por força primária (dificuldade, apagamento, e dilatação do colo uterino) ou secundária (descida fetal). A disfunção uterina é classificada como hipertônica e hipotônica.

A mais comum é a disfunção hipotônica quando as contrações tem curta duração, com pouca frequência, irregulares e de baixa intensidade. Geralmente, o trabalho de parto progride até a fase ativa; após a fase ativa, as contrações uterinas tornam-se ineficazes.

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As causas mais comuns para esta anormalidade são: desproporção céfalo-pélvica (DCP), posição fetal anômala e a distensão intensa do útero.

A amniotomia e o uso de ocitocina endovenosa também são utilizados para correção desta disfunção; ambas são condutas do médico obstetra ou do enfermeiro obstetra.

As contrações uterinas hipertônicas são exatamente o oposto das hipotônicas; caracterizam-se por contrações dolorosas, descoordenadas e frequentes. Você pode pensar, já que temos muita contração, o parto será mais rápido? Não! Porque geralmente essa disfunção ocorre na fase latente do trabalho de parto, ou seja, com menos de 4 cm de dilatação do colo uterino.

A hipertonia uterina leva à exaustão e aumenta o risco de sofrimento fetal (hipóxia), já que não há um completo relaxamento entre uma contração e outra, além de aumentar o risco de descolamento prematuro de placenta (DPP), infecção e hemorragia pós-parto. O reparo desta disfunção geralmente faz-se com analgésicos efetivos como os opióides (morfina e meperidina).

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A distócia de trajeto envolve a parte dura (ossos ilíacos, sacro e cóccix com suas articulações) e a parte mole (segmento inferior do útero, colo uterino, vagina e região - vulvo perineal). O tipo de pelve e seus diâmetros influenciam na progressão do trabalho de parto e na acomodação do feto. Veja abaixo a ilustração dos diâmetros e tipos de bacia.

Figura 4.1: Diâmetros e tipos de bacia.
Fonte: Neme (1995).

A distócia de partes moles pode ser causada por obstrução no trajeto por fibromas uterinos, placenta prévia, tumores, anormalidades de colo uterino, vagina e vulva, como por exemplo, um cancro, edema no canal cervical, anel de retração de Bandl, bexiga e reto cheios.

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Quando falamos de situação do feto estamos nos referindo à relação entre o maior eixo fetal e o maior eixo uterino. A situação do feto, em 99,5% dos casos, é longitudinal (apresentação pélvica e cefálica) e em 0,5% dos casos temos a situação transversa onde o feto encontra-se na apresentação córmica (de ombro). Quando os eixos materno e fetal cruza-se em um ângulo de 45° temos a situação oblíqua; esta é uma situação instável que sempre torna-se longitudinal ou transversa ao longo do trabalho de parto. Os fatores predisponentes às situações transversas incluem multiparidade, placenta prévia, polidrâmnio, anomalias uterinas e mioma submucoso.

Atitude fetal é a relação das diversas partes do feto entre si. Geralmente o nascimento se dá em atitude fletida; significa que o mento aproxima-se do esterno. As distócias geralmente ocorrem nas atitudes defletidas, onde a cabeça está em uma posição exatamente oposta à fletida.

Tais atitudes são classificadas como: defletida de primeiro grau (quando o ponto de referência é o bregma).

Defletida de segundo grau (quando o ponto de referência é a glabela).

Defletida de terceiro grau (quando o ponto de referência é o mento). Fetos em atitudes defletidas de segundo grau não nascem de parto normal devido à incompatibilidade entre o diâmetro cefálico e a bacia materna.

Figura 4.2 – Atitude fetal.
Fonte: Neme, 1995.

Distócia feto-anexial

As normalidades do cordão umbilical são identificadas antes do nascimento e no momento do nascimento. Antes do nascimento é possível detectar cordões curtos, excessivamente longos e implantação anormal do cordão; no momento do nascimento é possível detectar o prolapso de cordão. Tais detecções são realizadas pelo médico ou enfermeiro obstetra.

O cordão curto pode prejudicar a descida da apresentação, prolongando o trabalho de parto. Pode ainda favorecer apresentações anômalas, o descolamento prematuro de placenta, a ruptura de cordão, assim como a inversão uterina.

O prolapso de cordão ocorre quando o cordão apresenta-se além da apresentação do feto. A amniorrexe prematura favorece a descida do cordão quando a apresentação fetal não está encaixada. Nas apresentações pélvicas e córmicas esse acometimento também é favorecido, assim como nas implantações baixas de placenta, inserção velamentosa de cordão, polidrâmnio, gemelaridade e prematuridade, ou seja, na maioria das vezes a apresentação não consegue preencher o segmento inferior do útero. O prolapso pode ser percebido no toque vaginal.

O cordão excessivamente longo pode ocasionar seu prolapso, além de favorecer as circulares de cordão levando à compressão do mesmo que pode resultar em sofrimento fetal por hipóxia.

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Na inserção velamentosa os vasos do cordão inserem-se nas membranas e não no disco placentário. O risco de morte fetal é grande devido a maior facilidade de rompimento das membranas e vasos causando hemorragia entre o âmnio e o cório.

Na próxima página você estudará um pouco mais sobre síndromes hemorrágicas e roturas.