Evidências no tratamento do AVCI

Na Portaria nº 664 (BRASIL, 2012), segue a recomendação para os profissionais utilizarem a Escala Pré–Hospitalar do AVC durante a avaliação dos pacientes que apresentarem os sinais e sintomas ilustrados no vídeo. Apresenta também um alerta aos profissionais da assistência pré-hospitalar (APH):

• FACE: queda facial - observam-se desvios ao solicitar que o paciente mostre os dentes e sorria;
• BRAÇO: fraqueza nos braços - o paciente é solicitado a estender os braços para frente em ângulo de 90 em relação ao tronco e mantê-los nessa posição por 10 segundos;
• FALA: relação contralateral - fala anormal, o paciente é solicitado a pronunciar a frase “na casa do padeiro, nem sempre tem trigo” observa-se se na pronúncia palavras incompreensíveis, palavras incorretas ou é incapaz de pronunciar.

ATENÇÃO: um sinal positivo com início súbito já é suficiente para suspeita de AVCI.

Vamos retomar o caso da paciente M.J.S na animação a seguir.

Conforme o protocolo publicado na Portaria nº 664, diante da suspeita de AVC, os seguintes exames devem ser solicitados: eletrocardiograma de repouso; glicemia capilar, hemograma completo, com contagem de plaquetas, tempo de protrombina com medida de RNI (razão internacional normalizada), tempo parcial de tromboplastina ativada, níveis séricos de potássio, sódio, ureia e creatina. É importante o diagnóstico diferencial entre o Acidente Isquêmico Transitório (AIT) e hipoglicemia (BRASIL, 2012).

A paciente M.J.S. foi encaminhada para sala de AVC, onde realizou um ECG e recebeu uma medicação anti-hipertensiva e, após 30 minutos, foi encaminhada a tomografia de crânio. Pelo eletrocardiograma, o plantonista teve a confirmação de sua suspeita, a referida paciente sofre de uma arritmia chamada de Fibrilação Atrial (FA). Mas, em que nível essa arritmia se relaciona com a incidência do AVCI? E, por que motivo preocupar-se com ela nesse momento?

Em se tratando de prevenção, não poderíamos deixar de destacar aqui que, entre as causas cardíacas relacionadas com o risco do AVC isquêmico e de origem embólica, está a FA. Sem dúvida, a mais importante causa desta doença. Podemos imaginar então que pacientes hipertensos, diabéticos, portadores de FA, possuem um alto risco para desenvolver AVC (CRUZ, 2005).

Schetino et al (2006) também sustentam as palavras do autor acima ao argumentar que a FA responde a quase 50% dos casos de AVCI cardioembólicos. Vamos aproveitar para resgatar a definição de Fibrilação Atrial, segundo Morton e Hudak (2007), ela é entendida como ritmo ectópico atrial rápido, ocorrendo com frequências atriais de 350 a 500 batimentos /minuto, causando uma atividade atrial caótica, com a ausência das ondas definíveis.

Sugerimos que você reflita sobre a história dos usuários com HAS atendidos na UPA ou na sua USF. Se fôssemos investigar a incidência de FA, evidenciaríamos esse cenário apontado pelos autores?

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As ondas F da FA acabam aparecendo como ondas fibrilatórias. Este evento acaba comprometendo o débito cardíaco, mantendo o sangue nas câmaras e predispondo a formação de trombos murais e eventos embólicos.

Palavra do Profissional

Cruz (2005) ressalta que uso de anticoagulantes orais, como por exemplo, Warfarin, reduz o risco de AVC em aproximadamente 70% dos pacientes com FA. É enfático ao apontar que o uso da anticoagulação oral prolongada (RNI entre 2 e 3) deve ser considerado para todos os pacientes com alto risco de AVC, sendo eles: idade > 75 anos, ou idade acima de 60, com fatores de risco associado HAS, disfunção ventricular esquerda e diabetes mellitus. Esta afirmação do autor apresenta um nível de evidência 1a.

E aí está a paciente M.J.S., feminina, 55 anos. 67 Kg. E encaminhada da UBS pela Unidade de Suporte Básico após apresentar pico hipertensivo. Foi acolhida pelo enfermeiro e procedida avaliação que revelou: PA: 220X140 mmhg, FC: 88 bcpm, T: 36,5°C Sat. 94%, HGT: 180 mg/dl. Utiliza captopril, 25 mg, 3 vezes ao dia e hidroclorotiazida, 50 mg, 1 comprimido pela manhã. Há uma semana não faz uso do Warfarina, medicamento receitado pelo cardiologista. A filha relata não possuir mais a receita para comprar nova caixa. Durante o exame físico, o enfermeiro observou e fala arrastada, paresia de MSD e comissura labial D. Foi encaminhada para a área laranja. Fez seu ECG para confirmação da FA e a TC que denunciou um AVCI, com oclusão da artéria cerebral média.

Para prestarmos a assistência segura à paciente M.J.S., alguns cuidados precisam ser observados no que se refere ao diagnóstico precoce e ao tratamento inicial dos usuários com AVCI no ambiente pré-hospitalar.

Saiba Mais

A paciente M.J.S. teve a confirmação do AVCI, pela Tomografia de Crânio ao se observar uma oclusão na artéria cerebral média. Após a avaliação do neurologista, ela necessitará da terapia trombolítica endovenosa que deverá ser realizada no hospital de referência para assistência integral ao AVC. Vamos conferir na página a seguir quais são os cuidados a serem observados durante a admissão da paciente M.J.S. no serviço de emergência hospitalar, referência ao AVC.