Módulo 7: Linha de Cuidado nas Urgências/Emergências Cárdio e Neurovasculares
Unidade 2: Cuidado de Enfermagem nas Emergências Neurovasculares

Introdução
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico - AVCI
Acidentes Vasculares Cerebrais Hemorrágicos (AVCH)

Controle da Pressão Arterial, Diagnósticos e Cuidados

Controle da Pressão Arterial

Diferente do AVCI, a HIP evolui com níveis tensóricos elevados e de difícil manejo para a equipe, pois acaba exigindo terapêuticas mais agressivas nas primeiras horas de tratamento. Níveis pressóricos elevados contribuem para ressangramento e a piora clínica do paciente. Diante deste fato, as diretrizes clínicas da Consulta pública (BRASIL, 2011b) apresentam as seguintes recomendações:

  • PAS > 200 ou PAM > 150mmHg: redução agressiva da PA com medicação EV contínua e monitorização, preferencialmente invasiva contínua (na impossibilidade de monitorização invasiva, monitorar de forma intermitente a cada 5 min);
  • PAS > 180 ou PAM > 130mmHg com possibilidade de Hipertensão Intra-Craniana (HIC): monitorização da PIC e redução da PA usando medicações EV contínuas ou intermitentes, mantendo a PPC ≥ 60mmH;
  • PAS >180 ou PAM > 130mmHg sem evidências de HIC: reduções menores da PA (PAM de 110mmHg ou 160 X 90mmHg) usando medicações EV contínuas ou intermitentes, com reexame clínico do paciente a cada 15 min.

Palavra do Profissional
Convidamos você a refletir sobre qual a função do Nitroprussiato e quais os cuidados de enfermagem na preparação, instalação e monitorização desta droga. Sugerimos que você consulte as diretrizes assistenciais - AVC do Hospital Israelita Albert Einstein disponíveis aqui.

Tendo em vista a necessidade da assistência segura aos pacientes vítimas de AVCH por HIP, elaboramos, a seguir, uma proposta de cuidado de Enfermagem fundamentada na CIPE®, contudo, de observar a terminologia de referência utilizada em sua instituição ou unidade.

Diagnósticos e Cuidados de Enfermagem ao AVCH
Listamos abaixo cuidados de enfermagem e intervenções mais indicadas para cada diagnóstico em pacientes com AVCH. Clique e confira:

Cuidados de enfermagem e intervenções mais indicadas

Risco para broncoaspiração
Remover corpo estranho, como próteses do paciente;
Observar via aérea se está livre;
Aspirar cavidade oral;
Manter cabeceira elevada a 30 a 40º.
Risco para hipóxia
Oferecer O2 em máscara de Ventury 50% a 15l/min;
Avaliar o padrão respiratório quanto a frequência, ritmo e amplitude;
Monitorizar a oxigenação periférica com oximetria de pulso;
Estar atento à necessidade de preparo de material para IOT;
Ajustar parâmetros na ventilação mecânica;
Observar sincronismo paciente/ventilador;
Avaliar resultados gasométricos.
PIC alta
Observar continuamente o valor da PIC (se cateter);
Manter PIC menor que 20mmhg e PPC maior que 60mmhg;
Relatar as alterações da PPC, quando for menor que 60mmHg ou maior que 130mmHg;
Manter cabeceira alinhada mento-tórax;
Evitar flexão do pescoço e virar a cabeça;
Promover drenagem venosa do crânio com alinhamento da cabeça;
Utilizar um sistema de avaliação neurológica como a escala de coma de Glasgow;
Evitar manobras que elevem a PIC: tosse, desconforto, lateralização, flexão e extensão da cabeça, flexão do quadril, membros inferiores e distensão abdominal.
Hipertensão arterial atual
Verificar pressão arterial rigorosamente de 5 em 5 minutos;
Observar alterações da FC;
Controlar rigorosamente a infusão de anti-hipertensivos;
Manter monitorização multiparamétrica.
Coma atual
Avaliar tamanho das pupilas e reação à luz;
Realizar avaliação neurológica utilizando escala de coma de Glasgow de hora em hora;
Realizar ou auxiliar nos testes para verificar a função do tronco cerebral;
Estar alerta para alterações eletrocardiográficas.
Alterações da glicose
Controlar HGT, administrando insulina ou glicose conforme resultado.
Risco para Hipernatremia
Controlar rigorosamente o débito urinário;
Controlar níveis de sódio;
Controlar balanço hidroeletrolítico.
Risco para epilepsia
Monitorar aparecimento de crises convulsivas;
Administrar medicação anticonvulsivante.
Risco para Hipertermia
Manter temperatura corporal abaixo de 37,5°C;
Administrar medicação CPM;
Promover medidas de resfriamento conforme protocolo institucional.

Hemorragias Subaracnóidea Espontânea (HSAe)

Ao que se refere aos aneurismas hemorrágicos, vejamos na animação a seguir o que alguns autores destacam.

Considerando que o ressangramento da HSAe e o vasoespasmo cerebral são os maiores determinantes de desfecho desfavorável, toda a atenção deve ser dada para evitá-los. O diagnóstico definitivo do vaso espasmo e sua quantificação são feitos através de angiografia cerebral, mas o doppler transcraniano tem fundamental importância na monitoração destes casos. (BRASIL, 2011b)

Quanto ao tratamento Morton e Hudack (2007), destaca que a clipagem de aneurisma ou a excisão cirúrgica podem ser considerados quando o aneurisma está em uma área acessível. Por sua vez, as diretrizes clínicas para o AVC publicadas pelo Ministério da Saúde, referem que a clipagem cirúrgica ou tratamento endovascular devem ser realizados o mais precocemente possível para reduzir a taxa de ressangramento de aneurismas e implementar medidas antivasoespasmo cerebral após HSAe (BRASIL, 2011b).

Saiba Mais
Para aprofundar seus conhecimentos a cerca do tema, consulte os sites indicados:
  • Sobre Hemorragia subaracnóidea, clique aqui;
  • Sobre Acidente Vascular encefálico: doença de adulto com origem na infância, clique aqui;
  • Sobre Aneurisma artéria cerebral média, clique aqui;
  • Sobre Aneurisma cerebral, clique aqui.

Assim, mais uma vez, estamos diante da necessidade de avaliar a assistência aos pacientes vítimas de AVC. Vimos, nesta unidade, que o AVC é o resultado de uma doença crônica (HAS), pouco valorizada, que se agrava com um evento agudo de graves proporções à saúde da população, comprometendo a independência e a autonomia do indivíduo. Precisamos considerar que a assistência oferecida atualmente pouco tem contribuído para modificar esse cenário. Quem chama a atenção para o fato é a Organización Panamericana de la Salud (OPAS), ao destacar a incoerência entre uma situação de saúde que combina, por um lado, uma transição demográfica acelerada ou completa e uma situação epidemiológica com forte predominância relativa de condições crônicas e de seus fatores de riscos. E, por outro, uma resposta social estruturada por um sistema fragmentado de saúde que opera de forma episódica e reativa e que é voltado principalmente para a atenção às condições agudas e às agudizações das condições crônicas (OPAS, 2010).

Vamos retomar o caso de Dona Maria de Lourdes na próxima página.