Conceitos

Agora, vamos rever considerações importantes sobre o puerpério:

• Puerpério (puer = criança, parere = parir): sobreparto ou pós-parto é o período cronologicamente variável, de duração imprecisa, que se inicia logo após o parto e termina quando as modificações locais e gerais determinadas pela gestação no organismo materno retornam às condições normais (SANTOS, 2011a); CUNNINGHAM et al., 2012, MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2010; ZIEGEL; CRANLEY, 1985). Popularmente é também conhecido como resguardo ou quarentena.
• Duração: no que diz respeito à duração, de acordo com Mello e Neme (1995), é importante considerar o início e o término do puerpério. Quanto ao seu início, existe um consenso geral de que ele se dá logo após a expulsão da placenta e das suas membranas ovulares (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2010). Para Rezende (1995), a primeira hora após a saída da placenta é denominada de período de Greenberg. Em relação ao seu término, embora não haja uma posição uniforme entre os autores clássicos, observa-se ainda uma tendência da maioria em seguir Eastman (1950), que relaciona o término do puerpério com a sexta semana após o parto (SANTOS, 2011a); MONENEGRO; REZENDE FILHO, 2010; CUNNINGHAM et al., 2012; ZIEGEL; CRANLEY, 1985). Segundo Vokaer (1955) (apud REZENDE, 1995), o tempo de duração normal do puerpério é de 6 a 8 semanas após o parto.

Classificação

De acordo com Vokaer (1955) (apud MELLO; NEME, 1995) e Rezende (1995) o puerpério pode ser dividido em 3 períodos distintos:

• Puerpério imediato: tem início logo após a dequitação (saída da placenta) e se estende até o 10^o dia pós-parto. Está caracterizado pelo predomínio da crise genital, onde prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas e hiperplasiadas na gestação, bem como pelas alterações gerais referentes à regressão das modificações determinadas pela gravidez.
• Puerpério tardio: vai do 10^o dia até o 45^o dia. É o período de transição entre a fase da crise e da recuperação genital, mitigando a primeira e ganhando impulso a segunda, especialmente nas mulheres não lactantes.
• Puerpério remoto: é o período de duração imprecisa, que tem início no 46^o dia e se estende até a completa recuperação das alterações determinadas pela gestação e parto e o retorno dos ciclos menstruais ovulatórios normais. Nas mulheres não lactantes, este período é curto, podendo perdurar entre 50 e 60 dias. Nas lactantes, este período poderá ser maior, dependendo da duração da lactação.

Fenômenos puerperais:

• Involução uterina: a diminuição do tamanho do útero é denominada de involução. De acordo com Bowes Jr. (1991), este fenômeno tem sido objeto de inúmeros estudos há mais de cem anos. Da revisão realizada da literatura, veremos alguns aspectos que consideramos importantes destacar para o cuidado de enfermagem.

Na superfície interna, logo após o parto, o sítio placentário constitui-se numa área saliente, de contornos irregulares, cruenta e sangrante, medindo cerca de 10cm de diâmetro. Ao término de dez dias, seu tamanho fica reduzido à metade. Toda a espessura do endométrio se regenera duas a três semanas após o parto, com exceção da área placentária, cuja regeneração completa se dá em torno da sexta e oitava semana pós-parto. Essa área se desprende lentamente pelo crescimento do tecido endometrial subjacente por baixo da zona de inserção. Distúrbios desses processos podem ocasionar hemorragia (SANTOS, 2011a); MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2010; ZIEGEL; CRANLEY, 1985; HENTSCHEL; BRIETZKE, 2006).

Figura 1.1: Involução uterina nos primeiros 10 dias após o parto. Fonte: Publicação Ministério da Saúde

A involução uterina tem como causa principal a repentina queda dos níveis de estrogênio e progesterona, que desencadeia a liberação de enzimas proteolíticas no endométrio.

Essas enzimas, por meio de um processo de autólise, transformam o material proteico das células endometriais em substâncias que são absorvidas e eliminadas pela urina. A quantidade das células é preservada durante a involução uterina, mas há uma redução do seu volume (tamanho), que passa de 171 micra de comprimento por 11,5 micra de espessura para, respectivamente, 17,5 e 4,5 micra ao término do puerpério (SANTOS, 2011a); MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2010; ZIEGEL; CRANLEY, 1985). A velocidade deste processo involutivo sofre influência de determinadas condições, podendo ser mais lenta em situações nas quais ocorreram grandes distensões durante a gestação (polidrâmio, gemelaridade), pós-cesárea, nas puérperas não lactantes e na ocorrência de quadros infecciosos (MELLO; NEME, 1995).

Em geral, a involução uterina ocorre mais rapidamente nas lactantes graças ao reflexo uteromamário determinado pela ação da ocitocina, que é liberada durante as mamadas, agindo sobre o útero provocando contrações (SANTOS, 2011a); MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2010; ZIEGEL; CRANLEY, 1985).

• Loquiação: as perdas que escoam pelo trato vaginal após o parto são designadas de lóquios. Constituem-se em secreções resultantes da produção de exsudatos e transudatos misturados com elementos celulares descamados e sangue, que procedem da ferida placentária, do colo uterino e da vagina (SANTOS, 2011a; MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2010; HENTSCHEL; BRIETZKE, 2006).

Deste modo, eles podem ser classificados em três tipos (HENTSCHEL; BRIETZKE, 2006; CUNNINGHAM et al., 2012):

• Vermelhos ou sanguinolentos (lochia rubra ou cruenta), presentes nos primeiros três a quatro dias, constituindo-se de sangue, tecido decidual necrosado e células epiteliais. Geralmente a quantidade é semelhante à do fluxo menstrual.
• Serosanguinolentos (lochia fusca), presentes a partir do terceiro ou quarto dia até o décimo. Sua coloração passa para rósea/acastanhada resultante de alterações de hemoglobina, diminuição do número de hemácias e elevação dos leucócitos.
• Serosos (lochia flava) são observados após o décimo dia, podendo se estender até a quinta ou sexta semana e assumem coloração amarelada ou branca.

Apesar de ter sido objeto de inúmeras mensurações, inexiste um consenso entre os autores em relação à quantidade do fluido loquial eliminado, dadas as variações individuais observadas. Supõe-se que o volume de lóquios na primeira semana alcance 500ml (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2010).

Qualquer patologia de endométrio, colo uterino ou vagina modifica as características dos lóquios, seja na quantidade, na cor ou no odor. Em algumas situações pode haver a retenção de lóquios, situação clínica considerada indesejável, pois predispõe à infecção puerperal. Esta intercorrência é designada de loquiometria (REZENDE; MONTENEGRO, 2011; MELLO; NEME, 1995).

Na próxima página, veremos o processo de cuidado da puérpera no alojamento conjunto.