O centro de gravidade da gestante se desloca devido ao crescimento uterino e das mamas. Para manter o equilíbrio, o ventre pronuncia-se para frente causando uma lordose da coluna lombar, os pés se afastam e as espáduas se projetam para trás. O andar da grávida torna-se oscilante com passos mais curtos, assemelha-se ao andar de ganso denominado “marcha anserina” (REZENDE; MONTENEGRO, 2003). Para minimizar a dor lombar indicam-se massagens circulares nas costas, banho de chuveiro, cuidados com a postura, hidroginástica, almofadas nas costas e entre as pernas para dormir, suporte para apoiar a barriga e colchão semiortopédico.

A gravidez demanda alterações adaptativas do aparelho cardiovascular. Verifica-se aumento do volume sanguíneo, da velocidade circulatória, do débito cardíaco, da frequência cardíaca e da força contrátil, diminuição da resistência periférica e função da vasodilatação generalizada, decorrente da diminuição de sensibilidade dos vasos às substâncias vasopressoras, como a angiotensina II e catecolaminas (NEME, 2005; ZAMPIERI, 2010a). Há uma tendência a diminuir a pressão arterial em função de tais mudanças. A pressão sanguínea na gravidez sofre poucas oscilações ao longo dos trimestres até o nascimento, exceto na presença de patologias. A pressão arterial (PA) diastólica tem discreta redução no primeiro trimestre, acentuando-se no segundo e retornando aos níveis do primeiro trimestre no terceiro. Durante o trabalho de parto a PA pode apresentar alguma elevação tornando-se mais perceptível no momento da contração uterina (TRAJANO; SOUZA, 2011).

O rendimento cardíaco eleva-se cerca de 30 a 40% devido ao aumento do volume sistólico. A postura influencia a dinâmica circulatória. Em decúbito dorsal o útero comprime a veia cava inferior dificultando o retorno venoso, o que pode levar a lipotimia, desmaio denominado “síndrome da hipotensão supina” (REZENDE; MONTENEGRO, 2003). Assim, deve-se orientar a gestante para não permanecer muito tempo em decúbito dorsal após o quinto mês para evitar a hipotensão supina, não levantar bruscamente para evitar a hipotensão ortostática, procurar ambientes mais ventilados, alimentar-se em todas as refeições (evitar a hipoglicemia).

Oriente a gestante a manter o decúbito lateral esquerdo (DLE), quando deitada, como o objetivo de descomprimir a veia cava inferior melhorando o retorno venoso e oxigenação placentária. A pressão venosa dos membros inferiores aumenta três vezes, decorrente da compressão da veia cava inferior e nas veias pélvicas pela compressão do útero gravídico (REZENDE; MONTENEGRO, 2003). Devido à vasodilatação, ao volume aumentado do útero e dificuldade de retorno venoso, entendido como a expansão da capacidade do sistema venoso nos membros inferiores, a gestante tem propensão a desenvolver edema, varizes e hemorroidas (ZIEGUEL; CRANLEY, 1985). Entre os cuidados para varizes e edema, é importante:

• erguer membros inferiores várias vezes ao dia, em torno de 20 minutos;
• colocar um tijolo no pé da cama para erguê-la e facilitar o retorno venoso;
• usar meias elásticas de compressão suave, tendo o cuidado de colocá-las antes de levantar; deambular, bem como alternar momentos de exercícios e repouso;
• não massagear as pernas.

Já para hemorroidas, o ideal é seguir os cuidados para constipação e banho de assento com água morna ou colocar compressas locais mornas.

Viscosidade diminuída, o que implica em redução do trabalho do coração e diminuição de PA. O volume globular aumenta cerca de 25%, embora menos acentuadamente que o plasmático, mas só a partir do 6º mês isto se reflete no hematócrito e hemoglobina diminuindo suas concentrações, caracterizando a anemia fisiológica da gravidez (REZENDE; MONTENEGRO, 2003; REZENDE, 2005).

Na gravidez, quando o nível mínimo aceitável de hemoglobina é 11g%, ocorre uma hemodiluição (é um momento em que a gestante necessita de suplementação de ferro).

Com o aumento da demanda de vitaminas a anemia megaloblástica também é comum, daí a necessidade de suplementação de ácido fólico. O volume de hemácias esta acrescido em 350 ml com 40 semanas, mas a sua concentração diminuí de 4.5 milhões/mm3 para 3,7 milhões/mm3. Os leucócitos podem aumentar até 25 mil/mm3, principalmente os neutrófilos (REZENDE, 2005). O sistema de coagulação modifica-se, o fibrinogênio aumenta sua concentração de 200-400 mg% para 300-600mg%. A capacidade de formar fibrina aumenta, assim como a de destruí-la diminui. O objetivo dessas modificações é prevenir perda hemorrágica placentária. Supostamente, a gravidez é um estado crônico de coagulação intravascular disseminada. A placenta é o local de deposição de fibrina e age como “filtro”. No puerpério, sem este “filtro”, a mulher fica sujeita a complicações tromboembólicas (REZENDE, 2005).

Com o evoluir da gestação os órgãos ficam mais comprimidos devido ao aumento abdominal reduzindo a capacidade dos pulmões. A progesterona é responsável pelo acréscimo da ventilação pulmonar que alcança a 40% no final da gestação e, em consequência, a PCO2 reduz de 39 para 31 mmHg. A movimentação do diafragma e do tórax aumenta, a expiração se torna mais longa e o volume minuto cresce de 7,5 para 10,5 litros. A hiperventilação favorece as trocas gasosas ao nível placentário (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).

Ocorre diminuição de tônus e motilidade gastrointestinal em função da ação da progesterona na musculatura lisa e aumento do tempo de digestão (contribuindo para maior absorção dos alimentos no intestino). Pode ocorrer o refluxo gastroesofágico ou pirose, decorrente do aumento da pressão intraperitonial e a progressiva diminuição da resistência ou relaxamento do esfíncter esofágico inferior. O tempo prolongado dos alimentos nos diferentes segmentos do intestino grosso favorece a reabsorção de água, contribuindo para a constipação.

É comum ocorrer desejos, aversão a certos alimentos ou perversão do apetite, denominada de pica ou malácia (desejo de comer giz, areia, carvão, entre outros). Além disso, ocorrem enjoos, pirose ou azia, constipação e flatulência. Para pirose e enjoo, é interessante fracionar os alimentos em seis ou sete refeições (pouca quantidade em mais vezes) e mastigar bem os alimentos. A gestante deve hidratar-se com 2 litros de água por dia (antes e após as refeições e não durante), aguardar uma hora para deitar-se após as refeições e não ingerir frituras, álcool, café, bebidas cola ou alimentos condimentados.

Especificamente para enjoo, é importante indicar que a gestante coma algo sólido e seco antes de levantar como bolachas salgadas e torradas e expresse seus medos e ansiedades. Para minimizar a azia, também é indicado mastigar gelo picado. Para constipação, além dos cuidados citados, sugira reduzir a ingestão de farináceos e pães, e aumentar a ingestão de alimentos com fibras (mamão, ameixa preta, laranja com bagaço, cereais com fibras), beber água, além de fazer uma reeducação intestinal. E reforce ainda que, para flatulência, evite alimentos que fermentam, como, por exemplo, ovo, repolho, batata doce e chocolate. Ainda, para finalizar, recomende-lhe que erga as pernas para eliminar os gases.

O fato de o concepto consumir glicose e não produzi-la influencia o metabolismo dos carboidratos na gestante. A partir do início da gravidez, em todos os estágios da gestação, depois de uma noite de jejum, há um decréscimo de glicemia de 15 a 20 mg% aos valores existentes antes da prenhez, não sendo indicada por isso, a restrição alimentar. Em razão da transferência da glicose para o concepto e das náuseas e vômitos, pode haver uma hipoglicemia materna no primeiro trimestre.

No segundo e terceiro trimestre, os tecidos maternos periféricos ficam progressivamente resistentes aos efeitos hipoglicemiantes da insulina, em função do aumento da somatomatropina coriônica humana e cortisol. Aumenta, assim, a necessidade de uma maior quantidade de insulina, produzida pelo pâncreas para manter o açúcar sanguíneo abaixo do nível hiperglicêmico. Segundo Neme (2005), em gestantes não diabéticas, normalmente ocorre hipoglicemia ou normoglicemia e hiperinsulinemia. O hiperinsulinismo está ausente naquelas mulheres com limitada capacidade de elaborar o hormônio, devido à resposta pancreática inadequada, sendo essas as gestantes que vão apresentar diabetes gestacional.

Os rins aumentam pouco de tamanho durante a gravidez. A pelve renal e os ureteres, até o nível da borda pélvica, tornam-se dilatados a partir da 10ª semana da gestação, sendo maior esta dilatação no lado direito, no final da gestação, aumentando a estase urinária e, consequentemente o risco de infecção. Há um aumento de 60% da filtração glomerular. O aumento de filtração glomerular resulta em maior filtração do sódio. Caso isso não seja acompanhado por um crescimento igual da reabsorção tubular de sódio, pode levar à depleção deste elemento. O rim se ajusta e alguns fatores estão implicados nos mecanismos desse novo estado homeostático. Alguns favorecem a retenção de sódio e outros, ao contrário, favorecem sua eliminação. Entre os fatores que favorecem a retenção do sódio, temos: estrógenos, cortisol, sistema renina-angiotensina-aldosterona e os fenômenos posturais. O fator que favorece a eliminação do sódio é a progesterona, que antagoniza a aldesterona (ZIGUEL; CRANLEY, 1985, DELASCIO; GUARIENTO, 1987). A eliminação de proteínas na urina não é normal. O fato de o rim ajustar-se é uma das maiores adaptações na gravidez, o que aumenta a reabsorção para contrabalançar o aumento de filtração.