História clínica

O histórico de enfermagem consiste da coleta detalhada da história clínica da paciente e de questões psico-sócio-culturais e educacionais. Confira a seguir, os dados que constituem o histórico (BRASIL, 2006a).

Além do histórico clínico da gestante, outras etapas devem ser realizadas durante as consultas do pré-natal. Confira:

Exame físico

O exame físico constitui uma das etapas do processo de acompanhamento da gestante. De acordo com Zampieri (2010a; 2010b), todo enfermeiro deve ficar atento às seguintes questões ao realizar o exame físico:

• lavar as mãos;
• explicar sobre os procedimentos realizados;
• pedir para a gestante esvaziar a bexiga, ao iniciar o exame, fazê-lo no sentido céfalo-caudal e não se centrar apenas no abdome; olhar no olho da mulher quando se dirigir a ela;
• diminuir o número de intervenções desnecessárias;
• manter privacidade dela ao tocar as mamas e ao realizar exame ginecológico; ao palpar o abdome, fazê-lo com delicadeza;
• chamar o companheiro para participar da consulta, se for do desejo da mulher;
• informar sobre os seus achados e tranquilizar a gestante, após a realização de cada procedimento;
• evitar a posição dorsal durante longo tempo; em caso de anormalidades, não demonstrar espanto, no entanto, não mentir, informar de uma maneira clara e objetiva o problema e encaminhar, quando necessário.

O exame físico constitui-se em duas etapas, quais sejam:

• Geral: determinação do peso e da altura, medida da pressão arterial, inspeção da pele e das mucosas, palpação da tireoide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades), ausculta cardiopulmonar, exame do abdômen, exame dos membros inferiores, pesquisa de edema (face, tronco, membros);
• Específico (gineco-obstétrico): exame clínico das mamas (ECM). Durante a gestação e amamentação, também podem ser identificadas alterações, que devem seguir conduta específica, segundo as recomendações do Instituto Nacional do Câncer (INCA). Realizar orientações para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente.

Nos casos em que a amamentação estiver contraindicada – portadoras de HIV/HTLV, orientar a mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisição de fórmula infantil.

Além disso, realizar a palpação obstétrica, principalmente no terceiro trimestre, a identificação da situação, posição e apresentação fetal, a medida da altura uterina, a ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, após 12 semanas de gestação, e com estetoscópio de Pinard, após 20 semanas), inspeção dos genitais externos, exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela história e queixas da paciente. Confira na próxima página alguns exames complementares que podem ser solicitados durante o acompanhamento do pré-natal.