Escala de Avaliação Neurológica

Alterações do nível de consciência são os indicadores mais precoces e sensíveis de uma alteração do estado neurológico. A vítima de trauma craniano desenvolve níveis de inconsciência que devem ser mensurados consecutivamente durante o atendimento. Para obter tais informações, o enfermeiro deve conhecer a Escala de Avaliação Neurológica. Assim, julgamos importante apresentar a Escala de Coma de Glasgow, que é dividida em três áreas:

• Abertura ocular com valor até 4.
• Resposta verbal com valores até 5.
• Resposta motora com valores até 6.

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
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• 8
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• 11
• 12

Palavra do Profissional

Na avaliação da alteração do diâmetro das pupilas e resposta ao reflexo à luz, o enfermeiro busca uma indicação de dano cerebral. Numa vítima com lesão cerebral, uma pupila subitamente dilatada revela que o III nervo craniano, que está situado paralelamente ao tronco cerebral, foi empurrado para baixo com o aumento da pressão intracraniana. Assim, identificamos dados como pupilas isocóricas, midríase bilateral, miose bilateral, pupilas direita maior que a esquerda, pupila esquerda maior que a direita, ambas não reativas, ambas fotorreagentes e pupila arreativa unilateralmente.

A presença de perdas de líquidos pelos ouvidos (secreção auricular) e nariz (secreção nasal) deve ser investigada na busca de identificação de líquor cefalorraquidiano, pois juntamente com o hematoma retroauricular e o hematoma periorbitário indicam fratura na base do crânio (PHTLS, 2007; ATLS, 2007).

Relacionado à condição de acuidade visual, buscamos orientação quanto à integridade do globo ocular ou à presença de hematoma que impeça sua abertura.

A assimetria da calota craniana à inspeção é confirmada na palpação, sugere fraturas do crânio com afundamento ou lineares, sendo a primeira uma emergência cirúrgica (PAROLIN, 2001). O quadro de confusão mental ou amnésia temporária é um indicativo de concussão cerebral, sendo que é acompanhado de cefaleia, náusea e vômito. Vítimas que apresentam perda de consciência seguida de um período de lucidez e a seguir progressiva perda da consciência e diminuição da força muscular do lado oposto ao trauma sugerem a formação de hematoma epidural agudo. A vítima com essa hemorragia pode apresentar uma pupila fixa e dilatada do mesmo lado da lesão, indicando uma herniação de tronco cerebral (PAROLIN, 2001).

Na presença de hemorragia subaracnoidea, a vítima apresentará cefaleia, náusea e fotofobia. As convulsões prolongadas podem estar associadas à hemorragia intracraniana, a agitação acompanha frequentemente a lesão cerebral ou a hipóxia, sendo que nestas pode estar presente o desvio conjugado do olhar (ATLS, 2010).

Assim, consideramos importante para o enfermeiro conhecer a inspeção do olhar, na tentativa de identificar dados significativos para esse tipo de desequilíbrio neurológico. A representação do sistema nervoso central é cruzada, sendo uma característica notável do trato nervoso; o córtex cerebral esquerdo recebe informações sensoriais e controla a função motora do lado direito do corpo, enquanto o córtex cerebral direito interage reciprocamente com o lado esquerdo do corpo (JARVIS, 2010).

Portanto, o retardo no início dos movimentos, um movimento com menor amplitude, ou a necessidade de maior estímulo em um dos lados são significativos, sendo que um déficit motor lateralizado sugere lesão intracraniana, com efeito, de massa (ATLS, 2010). Com relação à procura de traumas de face na região do nariz, buscamos identificar também algum trauma secundário de face no crânio, posto que as estruturas anatômicas estão muito próximas nessa área e dependendo da energia dissipada poderemos predizer a presença de trauma de crânio (ATLS, 2010).

Figura Fonte: http://www.sistemanervoso.com/pagina.php?secao=7&materia_id=504&materiaver=1

Na sequência, apresentaremos os diagnósticos de enfermagem presentes na Fase D da avaliação da vítima, ou seja: Confusão aguda, Perfusão tissular ineficaz cerebral e Dor aguda (NANDA, 2010), identificadas por Sousa et al.(2009) e Cyrillo et al. (2009).

- Diagnósticos de enfermagem relacionados à avaliação neurológica.

A partir dos diagnósticos de enfermagem identificados, você poderá alcançar os resultados esperados por meio das intervenções de enfermagem. A seguir apresentamos as intervenções propostas paras os diagnósticos de enfermagem identificados para a situação do Atendimento da avaliação neurológica. As intervenções de enfermagem e as atividades/ações propostas para os diagnósticos: Capacidade Adaptativa Intra Craniana Diminuída, Dor aguda e Perfusão Tissular Ineficaz Cerebral (BULECHEK; BUTCHER; DOCHTERMAN, 2010)

Clique aqui e confira mais detalhes deste tema: As intervenções de enfermagem e as atividades/ações propostas para os diagnósticos.

Neste estudo você aprendeu um pouco mais sobre os procedimentos necessários e básicos da avaliação neurológica. E como você sabe este tema é muito amplo, portanto aprimore seus estudos para uma prática eficiente e de qualidade.