Cetoacidose diabética

1. Explique ao paciente e sua família os procedimentos e cuidados que serão executados.

2) Mantenha o paciente confortável e monitore os sinais vitais.

3) Avalie nível de consciência aplicando a escala de coma de Glasgow, avaliando reflexos e sensibilidade.

4) Avalie a glicemia, que nesse caso normalmente é alta, mas não sempre, e os valores são acima de 17mmol/l (300mg/dl). A taxa de glicemia deve ser medida na chegada do paciente e de hora em hora para as fases agudas do tratamento. Após o paciente estar fora do quadro de cetoacidose, a glicemia deve ser monitorada continuamente, a cada oito horas. Outras investigações incluem: ureia e eletrólitos, hematócrito, gases sanguíneos, cultura de urina e sangue, raio X de tórax, amilase sérica.

5) Mantenha veia calibrosa puncionada e instale SF0,9%, conforme prescrição médica.

6) Faça reposição de fluidos, se necessário: este é o mais importante passo no gerenciamento da cetoacidose. Restaurar a perda de fluido ajudará a corrigir a desidratação pela acidose metabólica e minimizar a perda dos eletrólitos, como resultado do ajustamento dos dois parâmetros anteriores.

Não existe, contudo, guidelines conclusivos para a terapia de fluidos, mas geralmente a média de reposição deve ser de 1 litro em 30 minutos, então 1 litro em 1 hora, 1litro em 2 horas, 1 litro em 4horas e 1 litro em 6hs. Quando a glicose plasmática cair abaixo de 250 mg/dl e as cetonas desaparecerem do sangue, mude o soro para glicose a 5%.

Na cetoacidose, o paciente pode sofrer de falência pré-renal, ou pode ter prejuízo renal preexistente. Dar potássio nestas condições pode ser danoso ao paciente, portanto, é aconselhável dar o primeiro litro de solução salina e medir o débito urinário, se estiver adequado (1 a 2 m/kg/h), então o potássio pode ser administrado com segurança. Caso contrário, use pouco ou nenhum potássio. (NIMMO et al., 2009).

E como faremos em relação ao Potássio?

Potássio (K+)

1) Reponha eletrólitos se necessário: os níveis de potássio necessitam ser monitorados com cuidado, quando os pacientes têm um déficit total de potássio no corpo (até 1000mmol), embora os níveis de plasma inicial possam não estar baixos (isso é a pseudohipercalemia). Esta pseudohipercalemia normalmente está relacionada ao vômito que acompanha o quadro de cetoacidose.

2) Quando a terapia de insulina é iniciada, isto leva à captação de potássio pelas células com consequente queda nos níveis de K no plasma. O potássio é, portanto, administrado tão logo a insulina seja iniciada. A média deve ser de 20mmol de Kcl para cada litro de fluido administrado; o que pode ser aumentado ou diminuído, dependendo do nível de potássio sérico a cada 2 horas.

Sódio (Na+)

1) O paciente com cetoacidose diabética normalmente tem hiponatremia (sódio baixo), o que, em muitos casos, é uma pseudohiponatremia quando a hiperglicemia causa um artefato na medida dos níveis de Na+. Para corrigir o Na, normalmente é usada a seguinte fórmula:

Na+ corrigido=Na+(glicose-5)/3.5.

Observe que, se a concentração de sódio sérico cai ou não se eleva durante a reidratação, o paciente tem risco aumentado de desenvolver edema cerebral. A falência na elevação do Na sugere reidratação com excesso de água livre.

2) Monitore a oximetria de pulso no paciente, pois o excesso de água livre pode comprometer a oxigenação.

3) Restaure o equilíbrio acidobásico com administração de medicamentos (conforme a prescrição médica). Os pacientes com rins saudáveis rapidamente compensarão a acidose metabólica, assim que o volume circulatório for restaurado. O bicarbonato deve ser considerado somente se o pH está abaixo de 7.0.

4) Monitore a glicose sanguínea: mantenha a glicose sanguínea em torno de 180-250mg/dl (10-14mmol/l).

Observe a necessidade de internação hospitalar e/ou encaminhamento hospitalar deste paciente, providenciando vaga e transporte se necessário.

5) Reponha nutrientes gradativamente e observe a aceitação do paciente.

6) Busque causas subjacentes. O exame físico pode revelar as fontes de infecção. A febre não é comum mesmo quando a infecção está presente. Se há suspeita de infecção, antibióticos de amplo espectro devem ser iniciados assim que as culturas forem realizadas.

Palavra de Profissional

Como vimos, a base do tratamento é a insulina, que permitirá o metabolismo dos cetoácidos retidos e impedirá a formação de novos cetoácidos. Os déficits de água, sódio e potássio também precisam ser corrigidos. O uso de bicarbonato de sódio, além de controverso, é indicado muito raramente, pois pode provocar alcalose de rebote, bem como riscos de hipertonicidade e de acidose intracelular (MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005)..

A American Diabetes Association recomenda o uso de bicarbonato de sódio em doses baixas somente quando o pH for menor que 7,0 na seguinte forma, segundo Martins, Neto, Velasco (2005):

• O pH entre 6,9 e 7,0: administrar 50mEq diluídos em 200ml de água destilada IV em uma hora;

• O pH < 6,9: administrar 100mEq diluídos em 400 ml de água destilada IV em duas horas.