Módulo 6: Linha de Cuidado nas Urgências/Emergências Clínicas Respiratórias e Metabólicas
Unidade 1: Aplicação da metodologia da assistência nas urgências respiratórias

Avaliação clínica do enfermeiro: anamnese e exame físico
Avaliação clínica do enfermeiro: exame laboratorial e por imagem
Insuficiência respiratória aguda
Asma
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Pneumonia
Distúrbios acidobásicos
Grupos farmacológicos
Técnicas e procedimentos de assistência ventilatória
Intubação e Ventilação
Alarmes

Fisiopatologia e Classificação

A insuficiência respiratória aguda é definida como uma diminuição na pressão arterial de oxigênio (PaO2) a menos de 60 mmHg (hipoxemia) e uma elevação na pressão arterial de gás carbônico para valores superiores a 50 mm Hg (hipercapnia), com um pH inferior a 7.35.

É importante distinguir a insuficiência respiratória aguda e crônica. A insuficiência respiratória crônica é definida como a deterioração da função da troca gasosa do pulmão que se desenvolveu insidiosamente ou que tem persistido por um longo período após um episódio de insuficiência respiratória aguda. A ausência de sintomas agudos e a presença de acidose respiratória sugere a cronicidade da insuficiência respiratória. Duas causas de insuficiência respiratória crônica são a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e doenças neuromusculares. Pacientes com estes distúrbios desenvolvem a tolerância a uma piora gradual da hipoxemia e da hipercapnia.

Pacientes com insuficiência respiratória crônica podem desenvolver insuficiência respiratória aguda. Por exemplo, um paciente com DPOC pode desenvolver uma exacerbação ou infecção que provoca deterioração adicional da troca gasosa.

Fisiopatologia

Na insuficiência respiratória aguda os pulmões são incapazes de realizar as trocas gasosas de forma adequada, e há vários mecanismos envolvidos nesse processo. A troca gasosa adequada depende do funcionamento de diferentes etapas relacionadas a diferentes componentes do sistema respiratório. Vejamos cada uma dessas etapas, a ventilação, a perfusão, a relação ventilação/perfusão e a difusão, na animação a seguir.

Ventilação
É o processo responsável pela renovação do gás alveolar, resulta de um uma ação integrada entre o centro respiratório, localizado no sistema nervoso central, vias nervosas que inervam os músculos respiratórios, caixa torácica (estrutura osteomuscular) e os pulmões. Alterações na ventilação levam ao prejuízo do aporte de oxigênio e eliminação de CO2 e podem ocorrer em situações que provoquem alteração da elasticidade pulmonar (ex: enfisema), obstrução alveolar (ex: asma), modificações na expansibilidade pulmonar (presença de secreção, tumor ou fibrose na parece alveolar) ou ainda diminuição da frequência respiratória (acometimento do sistema nervoso, deformidades da caixa torácica e/ou músculos respiratórios).
Perfusão
Os pulmões são bastante irrigados pela corrente sanguínea, sendo que os pequenos vasos são os responsáveis pela sua atividade funcional, ou seja, pelas trocas gasosas. A perfusão pulmonar pode ser alterada por obstrução do vaso sanguíneo (doenças tromboembólicas, por exemplo), redução dos capilares pulmonares (enfisema).
Relação ventilação/perfusão (V/Q)
Para que as trocas gasosas se processem adequadamente, deve haver uma relação adequada entre os alvéolos ventilados e a perfusão dos capilares correspondentes. Ou seja, os valores finais da PaCO2 e da PaO2 resultam de interações entre a ventilação alveolar e o fluxo sanguíneo, sendo que a relação V/Q é maior nos ápices pulmonares. O espaço morto pulmonar é caracterizado por alvéolos ventilados, mas não perfundidos, já a situação oposta é chamada de shunt, ou seja, quando há alvéolos não ventilados, mas perfundidos adequadamente. As alterações na relação V/Q são as causas mais comuns de distúrbios das trocas gasosas. Quadros graves de hipoxemia arterial, a qual é caracterizada pela baixa concentração de oxigênio arterial, como ocorre em pneumonias extensas, é consequência da presença de áreas de shunts.
Difusão
É a troca gasosa entre o ar no interior do alvéolo e o sangue no interior do capilar pulmonar, por difusão passiva através da membrana alvéolo-capilar. A difusão ocorre pela diferença de concentração do oxigênio, que é maior no alvéolo do que no capilar, e do gás carbônico, maior no capilar do que no alvéolo. Diferentes fatores podem alterar a capacidade de difusão pulmonar, tais como o espessamento e alteração da composição da membrana alveolocapilar (ex: doença intersticial pulmonar) ou a redução da superfície da membrana alveolocapilar (observado no enfisema).

Essas etapas são imprescindíveis à respiração adequada e qualquer condição que interfira nestas etapas pode provocar insuficiência respiratória aguda.

Também é importante considerar que o ar inspirado tenha níveis adequados de oxigênio. Por exemplo, a diminuição da pressão barométrica em altitudes elevadas pode provocar insuficiência respiratória.

Classificação

Baseado nos mecanismos de hipoxemia e hipercapnia, a insuficiência respiratória aguda pode ser classificada em tipo I e tipo II, conforme nos detalha a animação que segue:

Dando continuidade ao nosso estudo sobre a IRpA, na próxima página abordaremos as suas principais causas.